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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

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 (Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis)

Ware bestellt am:
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(Datum)

Ware erhalten am:
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(Datum)

Name und Anschrift des Käufers
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(Datum)                        (Unterschrift)

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